
<html><body style="word-wrap: break-word; -webkit-nbsp-mode: space; -webkit-line-break: after-white-space; "><span class="Apple-style-span" style="font-family: Georgia; "><br>THE DETERMINATION OF<br>DEATH: HALACHIC CONSIDERATIONS<br>Rabbi Yosef Gavriel Bechhofer<br><br>In light of the recent endorsement by the Rabbinical Council of America<br>of brain-stem death as a valid Halachic criterion of the death of a person,<br>it is timely for us to explore the biological and halachic background of<br>this issue.<br><br>The two main parts of the brain are the upper brain, which controls the<br>conscious activity of the individual; and the brain stem, which transmits<br>the upper brain's "directions" to the rest of the body and controls vital<br>body functions, including respiration and cardiac activity. Therefore, even<br>if a person's upper brain ceases to function (as would be indicated by a<br>flat E.E.G.), a person would still be capable of autonomous bodily<br>functions, which are controlled by the brain stem. Such a person is in an<br>irreversible coma - what is commonly known as a "vegetable".<br><br>When the brain stem ceases to function, most autonomous bodily functions<br>also cease - including respiration. If supplied with oxygen (via a<br>respirator) and nutrients, the heart, however, may continue to beat for<br>several days. This is because the heart, besides being regulated by the<br>brain stem, possesses an independent natural pacemaker which regulates its<br>activity.<br><br>All Halachic authorities agree that it is not necessary, indeed<br>prohibited, to put a corpse on a respirator in order to simulate breathing.<br>This is desecration of the dead, a serious violation of Torah law. On the<br>other hand, all authorities agree that a polio victim who is dependent on<br>an iron lung, but whose brain is fully functional, is very much alive. A<br>doctor who "pulled the plug" on such an individual is a shofech damim. The<br>question involved in the RCA resolution concerns an individual whose brain<br>stem is clinically dead, but whose heart is still beating because he is<br>being maintained on life support systems. Is such a person considered<br>Halachically dead or alive? The primary practical ramification of this<br>question is organ transplantation. Most organs cannot be successfully<br>transplanted if harvested from a donor who has undergone cardiac death,<br>i.e. whose heart has stopped beating. Therefore, if we accept brain stem<br>death as a legitimate Halachic criterion, we may allow harvestation of<br>organs from such a donor. If, however, we conclude that cardiac death alone<br>constitutes Halachic death, the possibility of harvesting organs for<br>transplantation al pi halacha is practically nil.<br><br>It is important to clarify that this discussion only relates to whether<br>the donor via a proxy, or his or her relatives, may authorize harvestation;<br>and to whether a physician who is shomer mitzvos may harvest organs from<br>such a donor. If, as is most often the case, the organ is harvested anyway<br>from a "willing" donor by a willing physician, there may be no issur to<br>receive the donated organ. Much ado has been made over the fact that<br>although in a teshuva written in 1970 (Igros Moshe Yoreh De'ah 2:146)<br>HaGaon HaRav Moshe Feinstein zt"l called heart transplants "double<br>murders", he nonetheless later advised certain critically ill individuals<br>to undergo this procedure, and receive a new heart. In fact this ruling<br>only reflects that a procedure that was originally extraordinarily<br>questionable, resulting invariably in the recipient body rejection of the<br>new heart - thus in fact hastening that person's death - thanks to advances<br>in the use of rejection-preventing drugs is now normally successful at<br>prolonging the recipient's life.<br><br>The Halachic definition of death is discussed in Mesechta Yuma 85a. The<br>Gemara there concerns persons trapped beneath a collapsed building on<br>Shabbos. Obviously if there is a possibility that these persons are alive,<br>one is required to be mechalel Shabbos in order to save them. The moment,<br>however, one ascertains that a person trapped under debris is definitely<br>dead, one must cease desecrating the Sabbath and wait until nightfall<br>before continuing the process of removing the body. How does one determine<br>if the person is dead? According to Rav Pappa's summation, if one began<br>checking the body for signs of life from the feet there is a disagreement<br>if one checks up to the heart or continues to check up to the nostrils. If,<br>however, one begins checking from the head down, all agree that if one<br>checked the nostrils and found no breath, one need not go on to check the<br>heart. The Gemara, and the classical poskim (Rambam, Hilchos Shabbos 2:19,<br>Shulchan Aruch Orach Chayim 329:4) only mention the criterion of<br>respiration as a criterion of death. The proponents of the brain stem death<br>criterion argue that by virtue of its omission, the Gemara and the poskim<br>clearly are indicating that cardiac death is not a necessary criterion of<br>death. The Gemara's reliance on cessation of autonomous respiration as an<br>indicative of death clearly indicates that the death of the brain death<br>which controls that activity is a sufficient determinant of death.<br><br>The proponents of the brain stem death criterion also cite the Mishna in<br>Ohalos 1:6 as proof of their position. The Mishna there discusses the point<br>in time at which a corpse begins to emit tumas mes (the degree of impurity<br>associated with death). The body of a person who has been decapitated is<br>metameh immediately after the head has been severed from the body. The<br>Rambam there points out that this is true even if the body is still moving,<br>as these movements are similar to the tail of a lizard which writhes even<br>after being severed from its body - since this movement is not controlled<br>by the source of control in the brain, it is not regarded as indicative of<br>any residual life (this ruling is codified by the Rambam in Hilchos Tumas<br>Mes 1:15). The proponents of brain stem death as the definition of death<br>regard brain stem death as "physiological decapitation", i.e. the brain has<br>been severed de facto by virtue of its clinical death from the body. Any<br>remaining heartbeat must therefore be regarded as equivalent to the<br>movements of the headless torso of the decapitated body, and thus not<br>indicative of any residual life.<br><br>The proponents of cardiac death as the determinant of death obviously<br>reject these two proofs. To begin with, they differ in the interpretation<br>of Rash i in Yuma. Rashi there explains that the situation in which we<br>found the person in question which requires us to check his breath is: im<br>domeh l'mes, she'eno meziz aivarav. The brain stem death school holds that<br>this phrase refers to a lack of external movement, i.e. brain and brain<br>stem controlled movement. The cardiac death school of thought holds that<br>this phrase refers also to lack of internal movement, i.e. lack of<br>heartbeat. They sustain this position further by citing the Teshuvos Chasam<br>Sofer Yoreh De'ah 338 who defines death as: kol she'achar she'mutal k'even<br>domem v'ain bo shum defika v'im achar kach batel haneshima, ain lanu ela<br>divrei Toraseinu hakedosha shehu mes. The Chasam Sofer clearly introduces<br>the element of defika - pulse - into the equation of death. He defines<br>death as the presence of three criteria: 1) lack of movement; 2) lack of<br>pulse; 3) lack of respiration. It would seem that the absence of any one of<br>these three indicators would prevent us from pronouncing such a person<br>definitely dead. HaGaon HaRav Shaul Yisraeli shlita, who wrote the Halachic<br>basis for the ps ak of the Chief Rabbinate of Israel (Ass ia, 11:2-3)<br>offers a different interpretation of this passage in the Chasam Sofer, that<br>the true criterion of death is the absence of spontaneous respiration;<br>therefore, even if there is no movement nor pulse, one must still ascertain<br>the absence of respiration before pronouncing death.We shall leave this<br>dispute unresolved, as there is no consensus on it among the poskim (see<br>the ruling of HaGaon HaRav Shmuel HaLevi Vosner shlita ibid., and Teshuvos<br>Tzitz Eliezer 9:46 and 10:25,4). One must bear in mind that in a case of<br>doubt as to the meaning of a ruling in hilchos shfichas damim it is far<br>better to err on the side of safety and refrain from possibly hastening a<br>death. The proponents of the cardiac death criterion also cite the Teshuvos<br>Maharsham 6:124 who states that even if respiration has ceased, so long as<br>some sign of life remains in any of the other organs of the body, we do not<br>regard a person as definitely dead.<br><br>As to the proof from Mesechta Ohalos, the cardiac death school maintains<br>that we have no right to extrapolate from the case of physical decapitation<br>to a case of physiological decapitation. In this vein, HaGaon HaRav Shlomo<br>Zalman Auerbach shlita (quoted in Dr. Abraham S. Abraham's Nishmas Avraham<br>339:2) writes that it is difficult for him to believe that it would be<br>possible to maintain respiration in a clinically brain stem dead person if<br>his brain was in fact completely dead. Medical technology is constantly<br>evolving. In 1971 the authors of an essay in HaDarom (no. 32) proposed that<br>Halachic death be determined on the basis of a flat E.E.G., i.e. upper<br>brain death - which even the medical sector now rejects as inaccurate. It<br>is possible that several years from now some function will be detected in<br>what is now regarded as a clinically dead brain stem, thus invalidating the<br>current definition of death even from a scientific perspective. Again, in<br>matters of life and death one must be certain beyond a shadow of a doubt<br>before acting.<br><br>The RCA resolution quote three sources as its basis. One is HaGaon HaRav<br>Yoshe Ber Soloveitchik shlita (yirapehu Hashem). Any possibly extant<br>teshuva from Reb Yoshe Ber is not in the public domain, and therefore not<br>available for analysis (parenthetically, it should be noted that the<br>publisher of the Midwest Jewish Week, Robert Gibber, related to me that<br>HaGaon HaRav Aharon Soloveitchik shlita told him that in fact this is not<br>his brother's position). A second is the ruling of the Chief Rabbinate of<br>Israel, written by Rav Yisraeli, mentioned above. This ruling relies<br>primarily on the third source, HaGaon HaRav Moshe Feinstein zt"l. In order<br>to clarify Reb Moshe's position it is important to examine his second<br>teshuva on the determination of death, written in 1976 (Igros Moshe Yoreh<br>De'ah 3:132). Reb Moshe discusses there cases of individuals who are<br>incapable of autonomous respiration, but are on life support systems. Reb<br>Moshe rules that persons who have reached this state as a result of a<br>debilitating disease may not be disconnected from their respirator. If,<br>however, the system went off on its own, one is not required under certain<br>conditions to reactivate it. Reb Moshe then draws a distinction between<br>this case and the case of a person who has been wounded in an automobile<br>accident or a similar incident. In these cases, says Reb Moshe, the<br>cessation of respiration is due to the contraction if certain nerves.<br>Therefore it is possible that after some time on a respirator the nerves<br>will again expand and work autonomously. Hence, even if no vital signs are<br>readily apparent, it is possible that these people are not yet dead (as Dr.<br>Abraham points out, in understanding Reb Moshe's psak it does not matter if<br>his perception of the clinical reality was correct, but rather only what<br>his perception was - only once that is clarified may we extrapolate to<br>other cases). Therefore, says Reb Moshe:<br><br>V'kaivan she'ata omer she'ata ika nisayon she'rofim gedolim yecholin<br>l'barer ... laida she'nifsak hakesher sheyesh liha'moach im kol haguf ...<br>v'gam she'kvar nirkav ha'moach ligamrai v'havai k'hutaz harosh b'koach,<br>she'im kain yesh lanu l'hachmir b'ailu ... v'af she'aino noshem klal blo<br>ha'michona shelo yachlitu shehu mes ad sheya'asu bedika zu, she'im yiru<br>sheyesh kesher liha'moach im haguf af she'aino noshem yitnu hamichona b'piv<br>af zman gadol, v'rak k'sheyiru al yidai habedika she'ain kesher liha'moach<br>im haguf yachlitu al yidai zeh she'aino noshem limes.<br><br>[Free Translation] "And since you say that now there is a test that great<br>doctors can thereby ascertain that the connection of the brain to the<br>entire body has been severed, and also that the brain has rotted<br>altogether, rendering the victim as if he was decapitated, we should<br>therefore be stringent in thes cases and even if one cannot breathe at all<br>without a respirator he should not be pronounced dead until this test is<br>performed, that if they shall discern a connection between the brain and<br>the body - even if the victim is not breathing at all - they should put him<br>on a respirator, even for extended periods of time, and only when they see<br>by this test that there is no connection between the brain and the body may<br>they pronounce this victim that is not breathing dead."<br><br>Some poskim derive from Reb Moshe's usage of the concept of physiological<br>decapitation that Reb Moshe here condoned the acceptance of brain stem<br>death as a suffice int criterion of death. Dr. Abraham (ibid.) points out<br>that this is definitely not the case. Reb Moshe clearly makes use of brain<br>death only as a chumra, an additional factor to be taken into account in<br>addition to and beyond the previously accepted criteria (which he defined<br>in the earlier teshuva explicitly as contingent on cardiac death).<br>Furthermore, Reb Moshe understood that the tests employed in determining<br>brain stem death actually indicate that the physical state of the brain has<br>decayed and rotted into "mush" (which in fact the tests do not measure -<br>the test approved by the Chief Rabbinate measures "auditory nerve-brain<br>stem evoked response"; see Assia ibid.). Even so, Reb Moshe did not rely on<br>this criterion l'kula. There is no evidence in the public domain that<br>indicates that Reb Moshe ever issued any psak overturning this teshuva.<br><br>In the final analysis, although there exist sevaros likan ulikan, such an<br>issue is of the gravest Halachic severity, touching as it does on the<br>subject of shfichus damim. Rulings in these areas must stem from writings<br>of the foremost gedolei hador which are available to talmidei chachamim di<br>b'chol asar v'asar to analyze and consider le'asukei shmatta aliba<br>d'hilchasa. The RCA is probably the most widely respected and and accepted<br>Rabbinical organization in the world. It is out of a sense of chibas<br>hakodesh that we raise these points for consideration in order to further<br>the clarification of this matter, u'mal'a ha'aretz de'ah es Hashem.</span></body></html>